PCOS set fra en endokrinologisk afdeling 

Temaartikel af Overlæge Jørgen Rungby
Formand for Dansk Endokrinologisk Selskab
Med Afd C, Aarhus Sygehus,
Tage-Hansensgade, 8000 Aarhus C

  
PCOS kræver en multidisciplinær indsats

 
Kvinder med PolyCystisk OvarieSyndrom kan udvikle problemer, der kræver lægehjælp. Praktiserende læger vil ofte anmode om assistance fra en speciallæge hos patienter med PCOS. Typisk kan der være tale om menstruationsforstyrrelser eller infertilitetsproblemer, hvilket fører kvinden til en speciallæge i gynækologi, der kan undersøge og behandle.
 
Ligeså ofte generes kvinden af problemer med hårvækst i ansigt eller på krop (hirsutisme), håraffald ved tindingerne eller akne, hvorefter man undersøges og behandles hos en hudlæge.
 
Endokrinologien beskæftiger sig med hormoner og stofskifte. PCOS er en tilstand, der både vedrørende udvklingen af og mekanismen bag symptomerne skyldes forstyrrelser i hormonbalancen. Korrektion af de hormonelle forstyrrelser afhjælper mange af PCOS’ symptomer og kan muligvis bedre udsigten vedrørende udvikling af de sygdomme, vi frygter som paralleltilstande ved PCOS: Diabetes, blodtrykssygdom og hjerte-karsygdomme i øvrigt.
 
Det synes logisk at inddrage eksperter fra alle de ovennævnte felter i planlægningen af PCOS behandlingen. Fælles planlægning er essentiel ved behandlingen af mange af de store sygdomme, f. eks. diabetes, hvor endokrinologer arbejder sammen med praktiserende læger, øjenlæger, kirurger og mange andre, ligesom der er etableret systemer for diætetisk behandling m.v.
 
Hormonerne ved PCOS
 

Som omtalt i september 2005 nyhedsbrevet tyder alt på, at det svært håndterlige begreb insulinresistens (IR) er centralt for udviklingen af PCOS.

 
Insulinresistens starter for det meste i fedtvævet, der producerer en lang række hormoner. Disse påvirker først og fremmest lever og muskler og gør tilsammen, at bugspytkirtelhormonet insulin ikke virker efter hensigten på blodsukkerniveauet. Kun fedtvæv, der sidder i leveren eller omkring tarmene (abdominal fedme) giver insulinresistens, mens fedtvæv på lår og hofter ikke synes at give anledning til sygdom. Derfor virker fedtsugning ikke på IR.
 
For at normalisere blodsukkeregulationen kompenserer kroppen ved at producere ekstra insulin. Insulin regulerer så blodsukrene til normalt niveau indtil insulinresistensen bliver for udtalt eller bugspytkirtlen udtrættes. Når blodsukrene ikke længere kan holdes normale, taler man om nedsat glukosetolerance eller senere i forløbet diabetes.
 
IR er således tæt knyttet til overvægt, specielt den overvægt, der sidder på maven. Men ikke alle PCOS-ramte er overvægtige. Hvorvidt IR også hos normalvægtige er hovedforklaringen på PCOS er omdiskuteret, men som det ses på søjlediagrammet er også slanke PCOS-patienter insulinresistente.

Den øgede produktion af insulin, der forårsages af IR, har konsekvenser for andet end sukkerstofskiftet. Insulin påvirker æggestokkene, så der dannes cyster, og deri produceres mandlige kønshormoner, først og fremmest testosteron. Insulin bevirker desuden, at leveren producerer færre af testosterons bindingsstoffer, således at koncentrationen af testosteron i kroppens organer øges væsentligt. Insulin er således, sammen med en række andre vækstfaktorer, ansvarlig for en for høj mængde testosteron ved PCOS.

 
Det er sandsynligt, at testosteron er hovedårsagen til de problemer, der kendetegner kvinder med PCOS. Det gælder både menstruations-, fertilitets- og hudproblemer.
 
Figuren (efter Ugeskrift for Læger) illustrerer dette (hyperinsulinæmi: højt insulin i blodet; hyperandrogenæmi: højt testosteron; kardiovaskulær: hjerte-kar). På figuren anføres, at PCOS medfører endometriecancer (livmoderkræft), dette er stadig omdiskuteret.
 

  

En lang række andre hormoner er involveret ved PCOS, specielt hormoner fra hypofysen, men ovenfor er nævnt de vigtigste.

 
Er IR betinget af arv eller miljø?
 

Begge dele. Der er et betydeligt arveligt element ved PCOS, de gener, der er knyttet til udviklingen af PCOS, er stort set de samme, som disponerer til type 2 diabetes. Miljøet er væsentligt, som anført er energibalancen det helt afgørende. Både hvad angår forebyggelse og behandling er det helt afgørende at stræbe mod normalvægt og samtidig en øgning af muskelmassen.

 
IR's plads i behandlingen af PCOS
 
Ved at behandle IR mindskes testosteron niveauet og en række af de følgevirkninger, der karakteriserer PCOS. Fedtmængden i kroppen kan reduceres ved diæt og øgning af forbrændingen. Det er derfor helt essentielt med veluddannede diætister, der kender til PCOS. Vægttab bedrer fertiliteten, mindsker hirsutismen og udskyder sukkersygeudviklingen. Medikamenter kan nogle gange hjælpe et vægttab på vej (i Danmark er der p.t. to registrerede produkter, der har en dokumenteret effek på vægten), men kan ikke erstatte livsstilsændringer.
 
IR kan mere direkte påvirkes med medikamina. Det foretrukne er metformin, der primært bruges til blodsukkersænkning ved diabetes. Ved metforminbehandling falder insulinniveauet i blodet (det ved man og målinger er unødvendige). Resultatet er bedring i alle de symptomer, der ledsager PCOS. Noget tilsvarende kan opnås ved brug af glitazoner, som vi dog har kendt i kortere tid og som er betydeligt dyrere end metformin. Om kombinationen af de to stoffer er hensigtsmæssig ved vi endnu ikke, men det er muligt. Nye stoffer er på vej, der direkte retter sig mod insulinresistensen og disse kan utvivlsomt også finde en plads ved PCOS.
 
Påvirkning af testosteronniveauerne i blodet
 
Man kan mindske effekten af de høje testosteronkoncentrationer i kroppen ved at blokere testosteroneffekterne, der hvor testosteron virker (testosteronreceptoren). En sådan blokade minsker kun til en vis grad IR, men ikke desto mindre er behandlingen effektiv, specielt ved hudsymptomer. Der findes en række anvendelige testosteronblokkere, spironolakton er den mest anvendte.
 
P-pille behandling øger den nedsatte produktion af bindingsstof for testosteron i leveren og minsker dermed også testosteronpåvirkningen i hud og æggestokke.
 
De fire behandlingstyper (livstilsændringer, IR-behandling, receptorblokade og p-piller) kan med held kombineres.
 
De behandlingsresultater, der er veldokumenterede, er alle kortsigtede symptomlindringer. Der foreligger ikke megen information, der fortæller os, om behandling afhjælper tendensen til mange år ud i fremtiden at udvikle f.eks. diabetes og hjertesygdom. Vi kan dog til en vis grad se på det kendskab, vi har til forebyggelse og behandling af diabetes, hvor en tidlig forebyggende indsats nytter. Det gælder formentlig også ved PCOS.
 
Medicin og graviditet
 

Ved graviditetsønske bør der, udover ægløsningsstimulerende behandling ikke gives medicin. Dog er der tegn på at metformin vil kunne anvendes også i den tidlige graviditet, men det må (og bliver det også for tiden) undersøges først.

 
Organisering af den multidisciplinære indsats
 
Som det fremgår er PCOS meget mere end fertilitetsbehandling ved infertilitet og laserbehandling ved hirsutisme. Kvinder med PCOS har krav på en langsigtet behandlingsplan, så også langtids problemerne ved PCOS kan komme i betragtning. Der er ikke forskning, der i dag kan fortælle os, hvorledes kontrollerne bedst organiseres, hvor længe, der skal behandles, hvilke prøver, der skal kontrolleres osv. Dog har vi et kendskab til IR, først og fremmest fra diabetesforskningen, der gør, at vi kan sige, at et langvarigt forløb, der strækker sig udover fertilitets- og hirsutismebehandling, er relevant. Dette skal inkludere kontroller for udvikling af diabetes, blodtrykssygdom, forhøjet kolesterol og måske også kræft i livmoder. Dansk Endokrinologisk Seskab vil i 2006 tage kontakt til de andre relevante videnskabelige selskaber for om muligt at få etableret en landsdækkende vejledning for behandling og kontrol, også langtidskontrol, af kvinder med PCOS.