Polycystisk ovariesyndrom fakta 

Af Hanne Udengaard,
Forskningssygeplejerske på Fertilitetsklinikken ved Herlev Amtssygehus
  
Klik på en overskrift for at komme til det ønskede emne
 
   

PCOS er den mest udbredte hormonelle/ (endokrine) forstyrrelse hos kvinder i den fødedygtige alder. Faktisk har ca. 20% af alle kvinder PCO og ca. 15% af alle kvinder har PCOS.

 
PCO er forkortelsen for polycystisk ovarie (æggestok), hvilket refererer til de mange små cyster (ægblærer) som typisk ses når man ultralydsscanner en PCO-æggestok. Man har oftest PCO på begge æggestokke - men nogle kvinder har det kun på den ene. 
 
PCOS er forkortelsen for polycystisk ovariesyndrom, hvilket betyder at man ud over at have PCO også har et eller flere symptomer, som har sammenhæng med PCO.
 




PCO blev beskrevet første gang i 1935 af lægerne Stein og Leventhal. Syndromet kan komme meget forskelligt til udtryk, og derfor har der indtil i sommers 2003 hersket stor uenighed om, hvordan syndromet skulle defineres. Der har således både været en overordnet nordeuropæisk og en overordnet nordamerikansk definition samt forskellige variationer ud fra disse definitioner. Dette har vanskeliggjort evaluering og sammenligning af videnskabelige undersøgelser. 
 
Nu er der imidlertid opnået enighed om en fælles definition, idet 22 førende PCO-forskere fra hele verden i  ESHRE- og  ASRM-regi (American society of reproductive medicine) er blevet enige om en definition, som er et kompromis af den nordeuropæiske og nordamerikanske definition. Gruppens consensus omkring en definition blev fremlagt på den europæiske fertilitetskongres (ESHRE) i Madrid sommeren 2003.
   
Hvornår har man Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)?
 
Diagnosen kræver, at man opfylder to ud af tre kriterier: 
  • Få eller ingen ægløsninger. 
  • Forhøjet mandlige kønshormoner (androgener) - enten synligt eller ved en blodprøve. 
  • Polycystiske æggestokke ved udltralydsskanning

Når man vurderer ovenstående symptomer/blodprøver, er det vigtigt at udelukke, at disse forstyrrelser skyldes andre årsager end PCOS.

 
Forhøjede androgener kan fx skyldes en øget funktion af binyrebarken, som også producerer androgen. Forstyrrelser i menstruationscyklus kan skyldes en forøget prolaktinproduktion fra hypofysen, hvilket hæmmer ægsløsningen. En thyreoidealidelse kan ligeledes være årsag til hæmmet ægløsning.
 
Uddybning af definitionen
 
Få eller ingen ægløsninger
Det kan være svært umiddelbart at måle om man har ægløsning. Derfor vælges der ofte at se på følgerne af manglende ægløsning - nemlig menstruationscyklusforstyrrelser. Således opfyldes kriteriet, hvis cyklus er længere end 35 dage.
 
Forhøjet mandlige kønshormoner (androgener)
Synlige tegn:  
  • Uønsket hårvækst (hirsutisme) 
  • Uren hud (Acne)  
Ikke umiddelbart synlige tegn: 
  • Blodprøve, der viser forhøjet androgen eller forskudt balance mellem androgen og androgen-bindende protein ( SHBG)

Polycystiske æggestokke

Definitionen kræver kun, at kriterierne opfyldes på den ene æggestok.
 
Ved ultralydsskanning:  
  • skal enten ses mindst 12 ægblærer på 2-5 mm i et enkelt plan. Disse ægblærer kan være fordelt spredt i æggestokken eller ligge som en perlerække langs kanten i æggestokken  
  • eller volumen er større end 10 ml, hvilket er ca. tre gange større end normalt. Der må ikke være cyster, større end 10 mm, der kan forstyrre volumenmålingen. 

Skanningen skal foretages efter en blødning, som ikke må være en p-pilleblødning.  

 
De forskellige symptomer i forbindelse med PCOS kommer meget forskelligt til udtryk hos den enkelte kvinde.
 
Nogle har kun svage symptomer, mens andre er svært påvirket med mange symptomer.
 
Det er også sådan, at PCO kan være til stede i en årrække uden man ved noget om det og på et tidspunkt begynder symptomerne så gradvist at vise sig. Symptomerne kan ligeledes ændre sig med årene.
 
De første symptomer kan hos nogle ses allerede i 14-års alderen og kan vise sig som:
  • Uregelmæssige menstruationer, ofte med lange perioder mellem dvs. mindre en 6 menstruationer på et år eller måske helt ophørt menstruation. Mere regelmæssige men kraftige menstruationer ses også. 
  • Tendens til vægtøgning - især som "æblefacon" 
  • Tendens til øget behåring 
  • Tendens til uren hud 
  • Forhøjede androgener (ses ved kontrol af blodprøver)
Herudover fortæller rigtig mange kvinder med PCOS, at de har tendens til:  
  • Træthed  
  • Hovedpine  
  • Hedeture  
  • Sukker-"narkomani"  
  • Manglende mæthedsfornemmelse  
  • Søvnproblemer 

Da dette alle er subjektive symptomer - dvs. symptomer, som man selv kan mærke, men som lægen ikke kan måle - mangler der stadig videnskabelig dokumentation for, at de har sammenhæng med PCOS.
 
Indenfor PCO-foreningens regí vil der derfor blive iværksat en videnskabelig undersøgelse, hvor en større gruppe kvinder med og uden PCOS vil blive bedt om at udfylde spørgeskemaer vedrørende deres symptomer. Man håber således at kunne opnå videnskabelig accept af, at disse symptomer har sammenhæng med PCOS - eller afvisning af en sammenhæng.

 
 
Et af de store problemer ved PCOS er tendensen til at udvikle insulinresistens i musklerne.
 
 
Insulinresistens betyder, at man har nedsat følsomhed for  insulin.
 
Hvis muskelfølsomheden for insulin falder, svækkes evnen til at optage sukkeret fra blodet til musklerne, og blodsukkeret stiger. Bugspytkirtlen får besked om den manglende sukkeroptagelse i cellerne og producerer som kompensation øgede mængder insulin (hyperinsulinæmi), så sukkeret kan blive optaget alligevel. Det betyder, at insulinresistente PCO-patienter hele tiden har lidt forhøjet blodsukker og lidt forhøjet insulin. Det er imidlertid ikke altid højt nok til, at det opfattes som unormalt forhøjet i en blodprøve!
 

Hyperinsulinæmi

 
Den øgede mængde insulin bevirker forskellige ubalancer i kroppen:
  • Leveren forstyrres i sin produktion af  SHBG.
    Når SHBG falder tillades således en større mængde virksomt testosteron i blodet. Dvs. forhøjede androgener.  
  • Det høje insulin øger leverens nedbrydelse af glycogendepoter, da den tror den manglende sukkeroptagelse skyldes mangel på sukker, hvilket medfører øget blodsukker. 
  • Insulinet stimulere optagelsen at den øgede sukkermængde til  fedtvævet, især omkring maven. 
  • Insulinet overstimulerer de androgenproducerende celler i æggestokkene, hvilket bevirker, at androgener frigives fra æggestokkene til blodbanen samtidig med, at ægudviklingen går i stå.  


Klik her for større billede
  

Androgener

 
Den øgede mængde androgener fra lever og æggestokke omdannes i fedtvæv til østrogener - og jo mere fedtvæv der er, desto større konvertering til østrogen.

 
Disse østrogener forstyrrer hypofysens udsendelse af hormoner, og hermed  den normale menstruationscyklus.

 
Det typiske billede ved PCOS bliver derfor, at ægblærerne fint starter med at vokse, men når de når en størrelse på måske 10-12 mm, går de i stå og ægløsningen forstyrres. De små ægblærer ophobes i stedet og står på samme stadie i lang tid, indtil de til sidst går til grunde og en del af cellerne oplagres som stroma (væv) i æggestokken. 
Som følge af den udeblevne ægløsning kommer der heller ikke menstruation til tiden. Faktisk kan der gå flere måneder mellem menstruationerne og hos nogle kvinder kommer der slet ikke menstruation, hvorfor denne skal sættes i gang med hormonpiller, fx. Perlutex eller P-piller.
  • De forhøjede androgener er også skyld i, at man som PCO har tendens til acne (uren hud), da androgenerne stimulerer talgkirtlerne.
  • Androgenerne stimulerer også hårsækkene og fremkalder hirsutisme, dvs. hårvækst på områder, som ellers er forbeholdt mænd. Der kan således ses øget hårvækst i skægområdet varierende fra dunagtig vækst til direkte skægagtig behåring, øget behåring på benene, pubesbehåring, der samler sig i en spids op mod navlen samt hårvækst omkring brystvorterne.
  • Tendensen til tyndt hår eller hårtab fra hovedbunden, alopeci, som jo ellers oftest ses hos mænd, skyldes også androgenerne.


Klik her for større billede 
  
Hvad har overvægt med PCO at gøre?

 
Ikke alle med PCOS er overvægtige. Faktisk er mere end 20% tynde eller normalvægtige. Det er dog en kendsgerning, at hvis man har PCOS, har man lettere ved at tage på, og bliver man overvægtig, kan det være lige netop det, der udløser yderligere symptomer, som er forbundet med syndromet. Således ser man ofte, at meget fysisk aktive PCO pigers PCOS bryder ud, når de lægger sporten på hylden og tager på i vægt.
 
Hvis man er overvægtig og har et lavt fysisk aktivitetsniveau, kan det i sig selv provokere til insulinresistens - også selvom man ikke har PCO fordi:  
  • Fra fedtvævet udskilles stoffer (TNF= Tumor necrosis factor) der hæmmer insulinfølsomheden i muskelceller.  
     
    Og jo mere fedt, desto større hæmning.
  • Ved muskelaktivitet udskilles stoffer (IL-6 = interleukin-6), som har en stimulerende virkning på insulinfølsomheden. Denne mangler, hvis man ikke bruger sine muskler.
  • Dette betyder også, at man kan blive insulinresistent, hvis man er tynd og inaktiv, og man kan forebygge insulinresistens, hvis man er overvægtig og samtidig dyrker meget motion.
  • Hvis man er overvægtig sker der desuden en større omdannelse af androgener til østrogener i fedtvævet. Jo mere fedtvæv man har desto større omdannelse af androgener til østrogener og jo større forstyrrelse af hormonbalancen - (LH/FSH-ratioen).

Klik her for større billede 
Grunden til, at man som PCO-patient har øget tendens til udvikling af overvægt kan skyldes flere ting:
  • Den nedsatte følsomhed overfor insulin gør at der produceres mere insulin. Da insulinresistensen ikke gælder fedtvævet, vil det høje insulin stimulere optagelsen af sukker i fedtvævet og dette sukker omdannes til yderligere fedtdepoter.
     
    Det forhøjede androgen stimulerer specielt det fedtvæv der ligger i bughulen mellem tarmene (det viscerale fedtvæv) til ekstra fedtophobning. Heraf kommer den øgede talje/hofte ratio, altså æble faconen. Dette forklarer også, hvorfor normalvægtige kvinder med PCO har tendens til at ophobe alt overskydende fedt omkring taljen. 
     
  • Insulin har betydning for en normal appetitregulering styret oppe fra hjernen, således at et højt insulin giver mæthedsfølelse.
     
    Insulinresistens i hjernen kan bevirke at hjernen bliver mindre følsom overfor insulinkoncentrationen, og herved svækkes mæthedsfølelsen, hvorved man føler større sult end kroppen har brug for og derfor udvikler overvægt.
     
    Nu er det sådan, at det ikke er alle med insulinresistens i musklerne, der også er insulinresistente i hjernen, og det er måske forklaringen på at ca. 20% af kvinder med PCOS er tynde eller normalvægtige?


Klik her for større billede 
 
Konsekvenser af PCOS

 
At have PCO og insulinresistens kan på længere sigt have andre konsekvenser, som er værd at være opmærksom på: 
  • Det forhøjede østrogenniveau kan i kraft af en forøget stimulation af slimhinden i livmoderen sammen med den sjældne afstødning pga. cyklusforstyrrelser, i visse tilfælde øge risikoen for kræft i livmoderen. Har man meget langt mellem menstruationerne eller måske helt ophørt menstruation, er det derfor vigtigt at få en hormonbehandling, der sikrer en regelmæssig afstødning af slimhinden. 
  • Den nedsatte insulinfølsomhed, det konstant let forhøjede blodsukker og den forøgede insulinproduktion, kan på længere sigt øge risikoen for udvikling af type II diabetes - også hos normalvægtige. 
  • Ved overvægt afgiver fedtvævet fedtstoffer som fx kolesterol til blodet. Disse fedtstoffer kan aflejres på indersiden af blodkarrene og give højt blodtryk og øget risiko for hjertekarsygdomme.  
  • Den forstyrrede fedtstofbalance pga. insulinresistensen øger risikoen for hjertekarsygdomme - også hos normalvægtige. 

Få det bedre med din PCOS

 
Der er heldigvis flere ting man kan gøre for at påvirke sin PCOS og insulinresistens. Der er faktorer, der virker negativt, og faktorer der virker positivt på tilstanden. Disse faktorer er faktisk de almindelig kendte livsstilsfaktorer, som også gælder for alle andre, men som er specielt vigtige ved PCOS!
 
Vægt 
Overvægt (BMI > 30) virker forværrende på PCOS, idet man i fedtvævet danner TNF (tumor necrosis factor), som nedsætter muskelvævets følsomhed overfor insulin og hermed forværrer insulinresistensen.

 

Herudover sker der en øget omdanneles af androgener til østrogener, jo mere fedtvæv der er. Vægttab har derfor en gavnlig effekt, da det øger insulinfølsomheden.


Klik her for større billede 
   
Motion

Manglende motion virker forværrende på PCOS og kan give insulinresistens. Motion har en meget vigtig effekt for både overvægtige og tynde PCO'ere, idet man fra muskelvævet ved muskelaktivitet frigiver stoffer, som øger insulinfølsomheden.

 
Kost

Hvis man har problemer med appetitreguleringen, og gerne vil tabe sig, kan en diætist hjælpe med at sammensætte en kost, der tilstræber et stabilt blodsukker og en længerevarende mæthedsfølelse.

 
Rygning, alkohol, kaffe og stress har alle negativ indflydelse på PCOS.
 
Behandling af PCOS
 
Den mest effektive behandling af insulinresistens i forbindelse med PCOS er vægttab og motion. Har man svært ved at tabe sig, kan behandlingen evt. kombineres med Metformin, men studier viser, at vægttab (med eller uden Metformin) er mere effektivt end Metformin alene.
 
Ca.20% af kvinder med PCOS er normalvægtige. For disse kvinder er motion til styrkelse af insulinfølsomheden samt evt. metformin den bedste behandling.
 
Både overvægtige og normalvægtige PCO'ere kan altså have gavn af metformin behandlingen.
 
 
Blandt læger hersker der uenighed, -dels om berettigelsen af Metformin til behandling af insulinresistens i forbindelse med PCOS og -dels om virkningen. Dog er mange læger i dag begyndt at behandle PCOS med Metformin for at øge følsomheden for insulin.
 

Metformin er oprindeligt et blodsukkernedsættende præparat, som bruges til behandling af type II diabetes.

 
Ifølge et sammenkog af Lægemiddelkataloget og forskellige studier bevirker Metformin, at insulinfølsomheden øges, hvilket medfører at insulinproduktionen fra bugspytkirtlen nedsættes og insulinkoncentrationen i blodet falder. Heraf beskrives følgende virkninger, som dog ikke altid ses i praksis!: 
  • Blodsukkeret falder pga.:  
    • En nedsat nedbrydning af glykogendepoter fra leveren, dvs. nedsat glucosefrigivelse til blodet
    • En øget optagelse af glukose i muskelcellerne
    • En nedsat optagelse af glukose fra tarmen 
  • Androgenproduktionen fra æggestokkene falder, fordi der ikke længere sker en hyperstimulation af det androgenproducerende væv  
  • Mere regelmæssige ægløsninger og menstruationer 
  • Forbedret fedtstofbalance i blodet, herunder kolesterol og dermed nedsat risiko for hjertekarsygdomme  
  • Nedsat risiko for type II diabetes  
  • Nemmere ved at tabe sig fordi:
    • Appetitreguleringen i hjernen fungerer bedre og mæthedsfornemmelsen genopstår
    • Sukkeroptagelsen i fedtvævet nedsættes

Har man graviditetsønske, vil Metformin øge graviditetschancerne: 

  • Kvinden får mere regelmæssige ægløsninger og menstruationer  
  • Hvis hormonstimulation er aktuelt i forbindelse med barnløshedsbehandling, øges følsomheden for klomifen og FSH behandling 
  • Der er nedsat risiko for spontan abort  
  • Der er nedsat risiko for at udvikle diabetes under graviditeten 

Udover uenigheden om berettigelsen af Metformin til insulinresistens ved PCOS, er der er også uenighed om, hvorvidt man skal fortsætte Metforminbehandlingen når en graviditet er konstateret. Tendensen nok overvejende, at man kan fortsætte i 12 graviditetsuger!

 
  
Ikke alle kvinder kan tåle Metformin. Derfor tages oftest kontrolblodprøver før og under behandlingen, ligesom dosis trappes langsomt op til ca. 2000mg om dagen.
 
Nogle kan ikke engang tåle en enkelt tablet (500mg) dagligt, mens andre tåler selv store doser.
 
Hvis man ikke kan tåle Metformin, kan man trøste sig med, at den allermest effektive behandling er vægttab og motion.
 
Generelle bivirkninger til Metformin er:
  • Appetitløshed 
  • Kvalme 
  • Opkastning 
  • Diarré 
  • Metalsmag i munden 

Erfaring viser dog, at bivirkningerne som oftest forsvinder efter 2-3 uger, og generne kan mindskes, hvis tabletterne indtages i forbindelse med et måltid.

 
 
Hirsutisme opstår pga. den øgede androgenpåvirkning af hårsækkene.
 
Hvor slemt det er afhænger af den enkelte kvindes følsomhed overfor androgener.
 
P-piller kan forsøges, men er ikke altid effektivt overfor hirsutisme.
 
Spironolacton (Spiron) er et antiandrogen, som nogen gange kan have lidt effekt.
 
Hårfjerning med laser-epilering er nok det mest effektive, men det er dyrt, og virkningen er ikke permanent.
 
 
Acne skyldes androgenernes påvirkning af hudens talgkirtler, og graden afhænger også her af den enkelte kvindes følsomhed overfor androgener.
 
P-piller kan forsøges, men er dog ikke altid effektivt.
 
 
PCOS er ingen hindring for at blive gravid, men man har ofte brug for at få lidt hjælp til det, da en graviditet kræver en normal ægudvikling og ægløsning!
 
Mange PCOS-kvinder får indimellem en helt almindelig ægløsning, og derfor er der også chance for at blive gravid på helt almindelig vis.
 
Nogle PCOS-kvinder opdager aldrig, de har PCOS og får deres børn på helt naturlig vis.
 
 
Behandlingen går ud på at reducere mængden af androgenproducerende celler i ovariet, for på den måde at normalisere den forstyrrede LH/FSH balance, så der kan komme ægløsninger igen. Ved hjælp af et lille snit under navlen, går man ind med en slags kikkert og med laserstråler destrueres lidt af æggestokkenes kapsel, som indeholder de androgenproducerende celler.
 
Behandlingen er ofte effektiv, men virkningen er kortvarig, og bruges derfor ikke særlig ofte.
 
 
Behandlingen går ud på at kompensere for den skæve hormonbalance som forstyrrer ægløsningen. Det, der er problemet er, at LH er for højt i forhold til FSH, så ægudviklingen går i stå på halvvejen og ægløsningen udebliver.
 
Første behandlingsforsøg går ud på at lokke hypofysen til at lave noget mere FSH.
 
Til dette bruges Klomifen/Pergotime tabletter. I følge studier får 70-75% herved ægløsning og 30-40% bliver gravide indenfor 6 behandlingsforsøg. Ikke alle PCOS patienter reagerer efter hensigten på Klomifen, man siger, at de er klomifenresistente.
 
Næste forsøg er at give FSH i form af injektioner under huden.
 
Dette er ofte mere effektivt, men til gengæld er der også en risiko for at man får sat for godt gang i ægudviklingen, da PCO-æggestokke ofte reagerer meget følsomt på stimulationen: 
  • Der er risiko for at modne for mange æg, så man laver for mange børn på én gang 
  • Der er risiko for at overstimulere æggestokkene, så man bliver syg af det.
Stimulation af æggestokkene er derfor en specialistopgave, som foregår under nøje kontrol af æggestokkene ved hjælp af jævnlige ultralydsscanninger.
 
Hormonbehandlingen kan kombineres med inseminationsbehandling eller reagensglasbefrugtning, hvis det er nødvendigt.
 
  Læs mere om fertilitetsbehandling på hjemmesiden for Fertilitetesklinikken ved Amtssygehuset i Herlev. 
 
 
PCOS varierer i forekomst og præsentation rundt om i verden og inden for forskellige racegrupper inden for samme land. Der findes bl.a. en høj forekomst af PCOS blandt kvinder i mellemøsten, hvorimod det er mere sjældent i asien.
 
Det er spørgsmålet om forskellene udelukkende udspringer af genetiske variationer, eller om kost og livsstilfaktorer også spiller en rolle.
 
 
Der er ofte flere indenfor samme familie der har PCOS, og meget tyder på at det er arveligt,- men hvordan det arves er ikke helt kendt endnu.
 
Genetiske studier tyder på at rigtig mange gener er involveret i PCOS, og at disse gener forekommer meget forskelligt hos den enkelte kvinde, således at nogle har påvirkning af mange PCOS-gener og andre af få. Derfor har kvinder med PCOS det også meget forskelligt.
 
De gener man har fokus på er gener med betydning for:
  • Androgenproduktionen og følsomheden for androgenerne (Kromosom nr. 15) 
  • Insulinproduktionen og følsomheden for og virkningen af insulin. (Kromosom nr.11) 
  • Reguleringen af vægt og energiforbrug 

Opsamling

 
Som det fremgår, er PCOS en meget kompleks tilstand, og man er slet ikke færdige med at klarlægge, hvordan det hele hænger sammen.
 
Heldigvis bliver der forsket rundt omkring i Verden, mhp. stadig at blive bedre til at forstå, behandle og leve godt med PCOS.
 
Vi håber meget at denne hjemmeside og PCO-foreningen kan være med til at udbrede oplysning og forståelse for PCOS.